Αρμενικό Σύστημα Υγείας - Ιστορική αναδρομή και πρόοδος |
Αγκόπ Αβακιάν* Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 τεύχος 74
Η Αρμενία κήρυξε επίσημα την ανεξαρτησία της α-πό τη Σοβιετική Ένωση το 1991 και ξεκίνησε μια στρατηγική γρήγορης «θεραπείας-σοκ» για την οικονομική μεταρρύθμιση. Ωστόσο, η δημιουργία μιας δημοκρατικής κοινωνίας που βασίζεται στις αρχές της οικονομίας της αγοράς παραμένει ένα οδυνηρά δύσκολο έργο. Η μετάβαση είχε σοβαρές και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στο εισόδημα και την ευημερία του πληθυσμού. Το προσδόκιμο ζωής είναι πολύ χαμηλό σε σχέση με τις ευρωπαϊκές χώρες και τα επίπεδα φτώχειας είναι σημαντικά, ενώ παράλληλα η παιδεία και το μορφωτικό επίπεδο των ενηλίκων έχουν παραμείνει υψηλά. Η Αρμενία κληρονόμησε ένα σύστημα υγείας οργανωμένο σύμφωνα με το πρότυπο Semashko1 που εγγυάται την ελεύθερη ιατρική βοήθεια και πρόσβαση σε πλήρες φάσμα της πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης στο σύνολο του πληθυσμού. Το Σοβιετικό αυτό σύστημα ήταν ιδιαίτερα συγκεντρωτικό με κάθετη και κεντρική διαχείριση, το οποίο παρέλειψε να λάβει υπόψη της ανάγκες υγείας του πληθυσμού της κάθε Δημοκρατίας. Υπήρχε μια έμφαση στους διαρθρωτικούς και ποσοτικούς δείκτες, με αποτέλεσμα την υπερπροσφορά του υγειονομικού προσωπικού και ένα πλεόνασμα των νοσοκομειακών κλινών που οδηγούσε σε μια άνιση κατανομή των πόρων και αναποτελεσματική άσκηση δημόσιας πολιτικής υγείας. Κατά τη στιγμή της κατάρρευσης της Σοβιετικής Ένωσης, το σύστημα υγείας που κληροδοτήθηκε στην Αρμενία ήταν σε κακή κατάσταση. Ο ιατρικός εξοπλισμός και τα συναφή εφόδια ήταν παρωχημένης τεχνολογίας. Υπήρχε υπερπροσφορά και στρεβλή κατανομή των εργαζομένων στον τομέα της υγείας, η τεχνογνωσία του ιατρικού προσωπικού ήταν κατώτερη του προσδοκώμενου και υπήρχαν σημαντικές ανισότητες μεταξύ των αστικών και των αγροτικών υποδομών και πόρων. Η κακή οικονομική διαχείριση και η ανυπαρξία στελεχών με γνώσεις διαχείρισης ιατρικών υπηρεσιών ήρθε να προστεθεί σε αναποτελεσματικές χρήσεις των ήδη περιορισμένων πόρων.
Εμφανείς αδυναμίες Από την ανεξαρτησία της, το σύστημα υγείας στην Αρμενία, έχει υποστεί πολυάριθμες αλλαγές που έχουν στόχο να βελτιώσουν τις εμφανείς αδυναμίες ενός σοβιετικού μοντέλου και να βοηθήσουν την ομαλή μετάβαση σ’ ένα μοντέρνο σύστημα υγείας. Ο πληθυσμός, ιδιαίτερα εκείνος που έχει ιδιαίτερη ανάγκη (μη προνομιούχοι, αγροτικός πληθυσμός κ.ά), έχει περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, ενώ οι διαθέσιμες είναι συχνά αμφίβολης ποιότητας. Βασικά φάρμακα για τα στοιχειώδη δεν είναι γενικά προσιτά σε όσους τα έχουν ανάγκη. Πολλές εγκαταστάσεις, ιδιαίτερα στις αγροτικές περιοχές, στερούνται σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας και αυτές που είναι υπάρχουν δεν χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά. Έτσι, η δέσμευση για δωρεάν ιατροφαρμακευτική περίθαλψη παραμένει θεωρητική και συχνά οι άτυπες πληρωμές -τα «φακελάκια»- είναι πλέον απαραίτητες. Υπολογίζεται ότι το 1992, το 90% των ιατρικών δαπανών στην Αρμενία αφορούσε τέτοιες άτυπες πληρωμές από ιδιώτες. Παρά τις σημαντικές επενδύσεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, ένα δυσανάλογο μερίδιο των πόρων έχουν επενδυθεί στη δευτερογενή και τριτογενή φροντίδα. Παρ’ όλα αυτά, η Αρμενία συμμετέχει όλο και περισσότερο σε μια μεταρρυθμιστική διαδικασία που σκοπό έχει τη δημιουργία ενός συστήματος που δε δίνει μόνο έμφαση στην αντιμετώπιση της νόσου και την ανταπόκριση στις επιδημίες αλλά κυρίως στην πρόληψη, τη φροντίδα της οικογένειας και των ευπαθών κοινωνικών ομάδων.
Σημάδια εκσυγχρονισμού Το 1992 το επίσημο Αρμενικό Κράτος, άρχισε μια προσπάθεια εκσυγχρονισμού του συστήματος υγείας. Αρχικά νομοθετήθηκε ένα σχέδιο νόμου περί της υγιεινής, επιδημίας και της ασφάλειας του πληθυσμού. Ήταν μια πρώτη προσπάθεια για να θεσμοθετηθεί το δικαίωμα κάθε πολίτη να έχει άμεση πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Το 1995 υιοθετήθηκε το «Πρόγραμμα για την ανάπτυξη και τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης στο σύστημα Υγείας της Δημοκρατίας της Αρμενίας 1996-2000». Το πρόγραμμα αυτό επιχειρούσε να προσδιορίσει ένα πλαίσιο μεταρρύθμισης στο όποιο θα εκσυγχρονίζονταν οι τομείς της διαχείρισης, οι υποδομές, η χρηματοδότηση και η εκπαίδευση του υγειονομικού προσωπικού. Την ίδια χρονιά προστέθηκε στο Σύνταγμα της Δημοκρατίας άρθρο το όποιο θεσμοθετεί το δικαίωμα των πολιτών για δωρεάν παροχή υπηρεσιών υγείας και επιβεβαιώνει ότι η οικογένεια, η μητρότητα και η παιδική ηλικία τελούν υπό την προστασία της κοινωνίας και του κράτους. Το 1996 γίνεται η πρώτη και πλέον σοβαρή προσπάθεια μεταρρύθμισης στον τομέα της υγείας. Ψηφίζεται ο νόμος «για την ιατρική βοήθεια και υπηρεσίες υγείας στον πληθυσμό». Ο νόμος αυτός έγινε ένα σημείο καμπής, δεδομένου ότι καταργήθηκε ουσιαστικά το σοβιετικό σύστημα υγείας με την παρουσίαση ενός νομικού πλαισίου για την εισαγωγή εναλλακτικών μέσων χρηματοδότησης της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων «τελών χρήσης», δηλαδή μιας μορφής ασφαλι-στικών εισφορών και για τη λειτουργία νοσηλευτικών μονάδων υπό την αιγίδα ιδρυμάτων του εξωτερικού. Το τελευταίο αποδείχθηκε ιδιαίτερα ευεργετικό για τον πληθυσμό γιατί έκτοτε φιλανθρωπικές οργανώσεις από τις αρμένικες παροικίες της Διασποράς άρχισαν να συμμετέχουν ενεργά στην υλοποίηση επενδύσεων στον τομέα της Υγείας. Το 2000 εγκρίθηκε από την κυβέρνηση το σχέδιο νόμου για τη «Στρατηγική ανάπτυξης του συστήματος υγείας στην Αρμενία 2000-2003» περιγράφοντας τους μακροπρόθεσμους στόχους και την κατεύθυνση της περαιτέρω ανάπτυξης του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης με σκοπό την ενίσχυση της πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας, τη βελτίωση της οργάνωσης, της διαχείρισης και της ποιότητας της περίθαλψης αλλά και την προώθηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Πρώτοι «καρποί» Η παρούσα κατάσταση παραμένει δύσκολη για την πλειονότητα των πολιτών της Αρμενικής Δημοκρατίας. Έχουν βεβαίως γίνει σπουδαία βήματα προς τη σωστή κατεύθυνση, αλλά η πραγματικότητα, ιδίως στις παραμελημένες επαρχίες της Δημοκρατίας, παραμένει ζοφερή. Η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας έχει βελτιωθεί αισθητά. Οι επενδύσεις σε τεχνολογικό υλικό και ανθρώπινο δυναμικό έχουν αρχίσει να αποδίδουν καρπούς. Το ποσοστό των ιδιωτικών δαπανών σε υπηρεσίες υγείας έχει υποχωρήσει μέσα σε μια δεκαπενταετία από 90% σε 75%. Νεαροί αρμένιοι ιατροί με έξοδα του κράτους μετεκπαιδεύονται και ειδικεύονται σε αναγνωρισμένα ιδρύματα του εξωτερικού, αν και ένα μεγάλο ποσοστό από αυτούς διστάζουν να γυρίσουν πίσω στην Αρμενία. Στην πρωτεύουσα Ερεβάν, έχουν χτιστεί καινούργια νοσοκομεία και υγειονομικές μονάδες που προσφέρουν υψηλού επίπεδου υπηρεσίες στο λαό. Το πρόβλημα παραμένει όμως μεγάλο στις υπόλοιπες πόλεις και τα χωριά της περιφέρειας. Η προσοχή της πολιτικής ηγεσίας έχει εστιαστεί στην πρωτεύουσα και η επαρχία έχει παραμεληθεί. Σε αυτό το επίπεδο η βοήθεια των παροικιών της Διασποράς έχει προσφέρει λύσεις και υπάρχουν τεράστιες προοπτικές για αρωγή στο μέλλον.
Σωτήριες επενδύσεις Το 2005 υλοποιήθηκε μια μεγάλη επένδυση από τον Αρμενικό Κυανού Σταυρό (ΑΚΣ) στην περιοχή Αχουριάν, ένα μικρό χωριό πέντε χιλιόμετρα νότια του Γκιουμρί. Εγκαινιάστηκε ένα Μαιευτήριο και Παιδιατρικό κέντρο που εξυπηρετεί αποκλειστικά τους φτωχούς αγροτικούς πληθυσμούς της περιοχής. Από το 2005 έχουν πραγματοποιηθεί πάνω από 2.500 τοκετοί, με τεράστια μείωση παράλληλα στη μητρική και νεογνική θνησιμότητα. Η κλινική αυτή εξακολουθεί να χρηματοδοτείται ακόμη και σήμερα από τον ΑΚΣ. Ένα ακόμη σπουδαίο έργο, η δημιουργία και ο εξοπλισμός αιματολογικής και παιδιατρικής ογκολογικής κλινικής, στο Παιδιατρικό Νοσοκομείο του Ερεβάν, έγινε πραγματικότητα το 2007, από πόρους του ALL ARMENIA FUND (HIMNATRAM) και χορηγία από τον Αργεντινοαρμένιο Έντυ Σαριάν. Συμπερασματικά, θα μπορούσαμε να πούμε ότι παρά τις δυσκολίες, η κατάσταση στον τομέα της υγείας έχει βελτιωθεί αισθητά την τελευταία δεκαπενταετία. Ζωτικής φύσεως προβλήματα, όπως η ανισοκατανομή των διαθέσιμων πόρων και η ελλιπής τεχνογνωσία του προσωπικού υγείας, συνεχίζουν να είναι υπαρκτά. Υπάρχει αισιοδοξία ότι στο μέλλον η πολιτική ελίτ της Αρμενίας θα μπορέσει να ανταπεξέλθει στις δυσκολίες και θα παράσχει υψηλού επίπεδου υπηρεσίες σε όλους τους πολίτες της Δημοκρατίας.
1) Ο Nikolai Aleksandrovich Semashko (Николай Александрович Семашко, 1874 -1949), ήταν Ρώσος πολιτικός που έγινε ο πρώτος κομισάριος Δημόσιας Υγείας της ΕΣΣΔ το 1918 και υπηρέτησε σε αυτόν το πόστο μέχρι το 1930. Ήταν ένας από τους οργανωτές του συστήματος υγείας στην ΕΣΣΔ και μέλος της Σοβιετικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών (1944) και του RSFSR (1945).
Πηγές:1) European Observatory on Health Systems And Policies: “Armenia: Health system on review”. April 2006. 2) World Health Organization : “Armenia health system performance assessment”. 3) HEALTH CARE SYSTEM IN ARMENIA: PAST, PRESENT AND PROSPECTS. Tamara Tonoyan, National Institute of Health RA, Yerevan, Armenia, Chair of Health Care Financing and Economics Visiting professor at Technical University of Berlin, Institute of Public Finance and Health Economics. Berlin August 2004.
*Ο Αγκόπ Αβακιάν είναι Γαστρεντερολόγος Ηπατολόγος τ. Διευθυντής της Βρετανικής Γαστρ/κης Κλινικής Ysbyty Gwynedd. |